網膜静脈分枝閉塞症とは

糖尿病網膜症と並んで最も一般的な網膜血管病変の１つで、比較的視力予後の良好な疾患です。 しかし、新生血管や網膜剥離などの合併症を発症した場合は失明に至る可能性もあるため注意が必要となります。

①疾患概念
網膜静脈分枝閉塞症は網膜静脈が閉塞することで発症し、網膜出血を生じます。 網膜血管は動脈と静脈が並んで走行していますが、その動脈と静脈が交差する部分で閉塞することが多いです。 40歳以上の有病率は約2％と報告されていて、リスクファクターとして加齢・喫煙・糖尿病・脂質異常症・高血圧などが挙げられます。

②主要症状・合併症
末梢部位での閉塞の場合は無症状で気がつかないこともあります。黄斑部に浮腫を合併した場合は視力低下や変視症（物が歪んで見える）が生じます。 重要な合併症は黄斑浮腫と血管新生です。黄斑浮腫は半数以上で認められ、網膜静脈分枝閉塞による視力低下の最も重要な原因となっています。 血管新生は視神経乳頭、網膜に生じ、網膜中心静脈閉塞症のように前眼部に生じることは稀ですが、血管新生が生じた場合、約60％に硝子体出血が起こると報告されています。

③治療
BRVOの主要な治療目的は黄斑浮腫と血管新生に対するものとなります。治療法は光凝固、硝子体手術、抗血管新生薬の3つに分けられます。

a) 光凝固
網膜毛細血管閉塞領域を同定し光凝固を行う。これにより新生血管の発生率を約40％から20％に抑えられると言われている。 一方、黄斑浮腫に対しては黄斑部への光凝固により絶対暗点が生じることもあるため、抗血管新生薬が使用されるようになってからは第一選択として行われることは少ない。

b) 硝子体手術
　新生血管からの硝子体出血や増殖膜による網膜剥離に対して、さらには黄斑浮腫の軽減を目的として行われている。

c) 抗血管新生薬
　日本では2013年にラニビズマブ（商品名：ルセンティス）が承認されている。海外の研究で抗血管新生薬による治療は長期的に視力を維持し、投与回数も年々減少していくことが示されている。現在、抗血管新生薬の硝子体内投与は最も視力改善ができる治療であり、第一選択の治療法であると考えられている。現在はアフリベルセプト(商品名：アイリーア)が用いられている。

網膜静脈閉塞症と鍼灸治療

当院に来院される患者さんの多くは分枝閉塞症で、視力低下や変視症（物が歪んで見える）などを主訴としています。

中医学では網膜血管の閉塞による視機能異常を「目衄暴盲」≪臨床必読≫、あるいは「絡阻暴盲」「絡瘀暴盲」の呼び名があります。

BRVOの病態は静脈の閉塞、血管新生を呈するものであり、中医学的には「瘀血」（血流が悪い状態のこと）として捉えることができます。

ただし瘀血は二次的病理（外傷や喫煙など外的要因を除く）であるため、治療においては必ず一次病理（冷え・加齢・ストレスの有無など）を見極め、それに対する治療も併せて行うことが再発を防ぐうえでも重要です。活血だけでは対症療法に留まってしまい、再発のリスクが高まると考えます。

網膜静脈閉塞症の症例

【症例】」　50代　女性

【主訴】　網膜静脈分枝閉塞症による変視症

当院初診の8か月前に右眼の見え方に違和感を覚え眼科を受診したところ、網膜静脈分枝閉塞症と診断され、レーザーにて止血。

ところがその3か月後に再び出血し、再度レーザーにて止血するも黄斑浮腫が残存するため、浮腫の改善及び静脈閉塞の再発防止を目的に当院を受診。

【経過】

黄斑のOCT（光干渉断層図）所見の変化

①治療開始20日後

②治療開始4か月半後

③治療開始6か月後

治療頻度は1週間に1度とした。患者は刺鍼による得気感覚にとても敏感なため、初診～3診までは刺鍼に慣れてもらうべく、すべての経穴に対して切皮置鍼のみを行った。4診以降は得気感覚を生じさせることを患者に了承してもらい、頸肩部と眼周囲の経穴にのみ響きを起こすよう慎重に手技を行った。これで眼局所の活血を強化する。

4診目の来院（初診より約3週間後）時に眼科でのOCTの所見を持参してきたが、鍼灸治療前と比べて大きな変化は認められなかったとのこと。（画像①）

8診目（初診より約2か月後）の来院の際、眼科でのOCT所見では黄斑浮腫に若干の改善がみられるかも、と主治医からコメントをもらったとのこと。引き続き初診と同様の治則にて治療を継続する。変視の程度に変化はない。（画像②）

16診目（初診から約5か月後）の際、患者から「歪みが軽くなっている」と言われる。

19診目（初診より約6か月後）、OCT上で黄斑浮腫の所見が全く見られず、正常な網膜所見を呈していたと主治医から伝えられた。（画像③）

黄斑浮腫の消失を確認できたので、その後も黄斑浮腫・血管新生の予防を目的に2週間に1回の頻度で治療を継続しており、現在も再発することなく良好な状態を維持している。

【考察】

BRVOは網膜血管病変のなかでも比較的予後良好な眼疾患であり、自然治癒することもあります。

本症例は黄斑浮腫があるものの、発生部位が中心部から僅かにずれていることもあり、変視症はあるが視力低下は認められず、患者の日常生活にも大きな支障をきたすケースではなかったことから眼科では経過観察とされた症例です。

本症例は活血として眼局所と後頭部の経穴を用い、さらに一次病理に対して全身の経穴を加えました。BRVOは自然治癒することもあり、本症例における変視症、黄斑浮腫の改善は患者の自己修復力によるところもあるでしょう。
しかしながら自己修復力を十分に発揮するには黄斑浮腫や新生血管の再発を抑えること、つまり中医学的には活血をして新たな瘀血を生じさせないことが極めて重要であり、その部分においても鍼灸治療が大きく貢献できたのではないかと考えます。